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17a MARATONINA CITTÀ DI TREVIGLIO

Domenica 25 febbraio 2018

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Cognome _____________________________________ Nome________________________________

Sesso       M        F       Data di nascita_______/gg /________mm /________aa

Indirizzo_____________________________________________________CAP___________________

Città_________________________________________ Provincia__________

Nazione_____________________________Nazionalità______________________________________

Telefono o cellulare________________________E-mail_____________________________________

Migliore prestazione mezza maratona ___ h_____mm_____ss

Tesseramento FIDAL: Tessera n° ___________________

Codice società ______________Società __________________________________________________

[    ] Fidal Assoluti J. P. S.          [    ] Fidal Senior Master Categoria________________

 

Ente di Promozione Sportiva __________________________ Tessera n° ____________________

Società sportiva_____________________________________________________________

Liberi in possesso del certificato medico di idoneità agonistica sportiva all'Atletica Leggera con tessera RUNCARD FIDAL [    ] data rilascio______________________
       
Quota di iscrizione: euro 22,00 fino al 31 gennaio 2018; euro 25,00 dal 1 febbraio al 18 febbraio; euro 30,00 dal 19 febbraio al 23 febbraio
La quota di iscrizione dovrà essere effettuata tramite bonifico bancario intestato a:
A.S.D. Atletica Treviglio presso Credito Bergamasco – filiale di Treviglio IBAN   IT90C0503453640000000108506
La presente scheda, compilata in stampatello in ogni sua parte e debitamente firmata, dovrà pervenire, unitamente alla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, e per i liberi, col certificato medico di idoneità agonistica sportiva all'Atletica Leggera e la tessera RUNCARD valido sino al 25 febbraio 2018, entro e non oltre le ore 22,00 di venerdì 23 febbraio 2018 tramite: fax 0363560682 / 036360448 - e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.
Dichiarazione di responsabilità: dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della maratonina città di Treviglio, di essere in possesso del certificato medico di idoneità agonistica sportiva, di aver superato il 18° anno di età il giorno 25-02-2018, di sollevare il comitato organizzatore da ogni responsabilità sia civile sia penale e di dare la propria autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri, video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali.

Data                                   Firma

 


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